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Wer soll versichert sein?
Grundfähigkeitsversicherung für mich
Grundfähigkeitsversicherung für mich und meine Kinder
Grundfähigkeitsversicherung für mich mit Partner*in
Grundfähigkeitsversicherung für mich und meine Familie
Welcher Beruf wird ausgeübt?
Wie hoch ist das Nettoeinkommen?
Gibt es sonstige Einkünfte wie Trinkgelder, Kilometergelder, Zulagen oder Diäten?
Ja
Nein
Welche monatliche Rente soll bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ausbezahlt werden?
Gewicht in kg?
Größe in cm?
Raucher*in?
Ja
Nein
Befinden oder befanden Sie sich in psychotherapeutischer oder psychologischer Behandlung?
Ja
Nein
Name des/der Partner*in
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Welchen Beruf übt der/die Partner*in aus?
Wie hoch ist das Nettoeinkommen des/der Partner*in?
Gibt es sonstige Einkünfte des/der Partner*in wie Trinkgelder, Kilometergelder, Zulagen oder Diäten?
Ja
Nein
Welche monatliche Rente soll dem/der Partner*in bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ausbezahlt werden?
Gewicht des/der Partner*in in kg?
Größe des/der Parter*in in cm?
Raucht der/die Partner*in?
Ja
Nein
Befindet oder befand sich der/die Partner*in in psychotherapeutischer oder psychologischer Behandlung?
Ja
Nein
Anzahl der Kinder
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Name des 1. Kindes
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Adresse des 1. Kindes
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1925
1924
1923
1922
1921
1920
Welchen Beruf übt das 1. Kind aus?
Wie hoch ist das Nettoeinkommen des 1. Kindes?
Gibt es sonstige Einkünfte des 1. Kindes wie Trinkgelder, Kilometergelder, Zulagen oder Diäten?
Ja
Nein
Welche monatliche Rente soll dem 1. Kind bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ausbezahlt werden?
Gewicht des 1. Kindes in kg?
Größe des 1. Kindes in cm?
Raucht das 1. Kind?
Ja
Nein
Befindet oder befand sich das 1. Kind in psychotherapeutischer oder psychologischer Behandlung?
Ja
Nein
Name des 2.Kindes
First
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Adresse des 2. Kindes
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
Adresse des 2. Kindes wie auf Seite 1
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Welchen Beruf übt das 2. Kind aus?
Wie hoch ist das Nettoeinkommen des 2. Kindes?
Gibt es sonstige Einkünfte des 2. Kindes wie Trinkgelder, Kilometergelder, Zulagen oder Diäten?
Ja
Nein
Welche monatliche Rente soll dem 2. Kind bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ausbezahlt werden?
Gewicht des 2. Kindes in kg?
Größe des 2.Kindes in cm?
Raucht das 2. Kind?
Ja
Nein
Befindet oder befand sich das 2. Kind in psychotherapeutischer oder psychologischer Behandlung?
Ja
Nein
Name des 3.Kindes
First
Last
Adresse des 3. Kindes
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
Adresse des 3. Kindes wie auf Seite 1
Geburtsdatum des 3. Kindes
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Welchen Beruf übt das 3. Kind aus?
Wie hoch ist das Nettoeinkommen des 3. Kindes?
Gibt es sonstige Einkünfte des 3. Kindes wie Trinkgelder, Kilometergelder, Zulagen oder Diäten?
Ja
Nein
Welche monatliche Rente soll dem 3. Kind bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ausbezahlt werden?
Gewicht des 3. Kindes in kg?
Größe des 3.Kindes in cm?
Raucht das 3. Kind?
Ja
Nein
Befindet oder befand sich das 3. Kind in psychotherapeutischer oder psychologischer Behandlung?
Ja
Nein
Name des 4.Kindes
First
Last
Adresse des 4. Kindes
Address Line 1
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City
State / Province / Region
Postal Code
Adresse des 4. Kindes wie auf Seite 1
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Welchen Beruf übt das 4. Kind aus?
Wie hoch ist das Nettoeinkommen des 4. Kindes?
Gibt es sonstige Einkünfte des 4. Kindes wie Trinkgelder, Kilometergelder, Zulagen oder Diäten?
Ja
Nein
Welche monatliche Rente soll dem 4. Kind bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ausbezahlt werden?
Gewicht des 4. Kindes in kg?
Größe des 4.Kindes in cm?
Raucht das 4. Kind?
Ja
Nein
Befindet oder befand sich das 4. Kind in psychotherapeutischer oder psychologischer Behandlung?
Ja
Nein
Name des 5.Kindes
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Adresse des 5. Kindes
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State / Province / Region
Postal Code
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1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Welchen Beruf übt das 5. Kind aus?
Wie hoch ist das Nettoeinkommen des 5. Kindes?
Gibt es sonstige Einkünfte des 5. Kindes wie Trinkgelder, Kilometergelder, Zulagen oder Diäten?
Ja
Nein
Welche monatliche Rente soll dem 5. Kind bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ausbezahlt werden?
Gewicht des 5. Kindes in kg?
Größe des 5.Kindes in cm?
Raucht das 5. Kind?
Ja
Nein
Befindet oder befand sich das 5. Kind in psychotherapeutischer oder psychologischer Behandlung?
Ja
Nein
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vierteljährlich
halbjährlich
jährlich
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