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Unfallversicherung für mich
Unfallversicherung für mich und meine Kinder
Unfallversicherung für mich mit Partner*in
Unfallversicherung für mich und meine Familie

Welcher Beruf wird ausgeübt?

Name des/der Arbeitgeber*in

(je nach Anstalt gibt es für bestimmte Arbeitgeber*innen Sonderkonditionen)

Besteht oder bestand die beantragte Versicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen?

Ja
Nein

Bestehen oder bestanden schwerwiegende Krankheiten oder chronische Erkrankungen, Verletzungen bzw. sonstige Anomalien wie Erkrankungen des Herzens oder der Gefäße, Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle, Erkrankungen der Wirbelsäule oder des Rückenmarks, akute Bandscheibenvorfälle mit (geplanter) Operation, Diabetes, Morbus Bechterew, Gelähmtheit, bösartige Blut- oder Knochenerkrankungen (z.B. Leukämie o.ä.), Nerven- oder Gehirnerkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Polyneuropathie o.ä.), schwere Formen von Geisteskrankheiten (bipolare affektive, paranoide oder schizophrene Störungen, Morbus Alzheimer und andere schwere Demenzformen o.ä.), ein positiver HIV-Befund?

Ja
Nein

Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?

Ja
Nein

Wird Motorrad gefahren?

Ja
Nein

Wird Leistungssport betrieben?

Ja
Nein

Wird dieser Sport beruflich ausgeübt?

(Landesliga/im Landeskader oder höher?)

Werden Sportarten hobbymäßig ausgeübt?

Ja
Nein

Entsteht durch diese Sportart ein höheres Risiko?

Klettern, Klettersteig
Bouldern (Indoor)
Bouldern (Indoor, Outdoor)
Kajak
Rafting
Reiten
Tauchen
Kampfsportarten
Judo
Traditionelles Taekwondo
Mountainbike
Motorsport (Autocross, Motorcross, Ralleyfahren, Motorradfahren im Gelände)
Sonstiges

Sonstiges

In den letzten 10 Jahren Verletzungen oder Unfälle erlitten?

Ja
Nein

Gab es jemals für erlittene Unfälle Entschädigungen?

Ja
Nein

Bestehen noch Unfallfolgen oder eine dauernde Invalidität?

Ja
Nein

Besteht derzeit eine Arbeitsunfähigkeit oder wird eine Rente wegen Unfall oder Krankheit bezogen?

Ja
Nein

Name des/der Partner*in

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Adresse des/der Partner*in

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Adresse des/der Partner*in wie auf Seite 1

Geburtsdatum des/der Partner*in

Welchen Beruf übt der/die Partner*in aus?

Name des/der Arbeitgeber*in des/der Partner*in

(je nach Anstalt gibt es für bestimmte Arbeitgeber*innen Sonderkonditionen)

Besteht oder bestand bei dem/der Partner*in die beantragte Versicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen?

Ja
Nein

Bestehen oder bestanden bei dem/der Partner*in schwerwiegende Krankheiten oder chronische Erkrankungen, Verletzungen bzw. sonstige Anomalien wie Erkrankungen des Herzens oder der Gefäße, Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle, Erkrankungen der Wirbelsäule oder des Rückenmarks, akute Bandscheibenvorfälle mit (geplanter) Operation, Diabetes, Morbus Bechterew, Gelähmtheit, bösartige Blut- oder Knochenerkrankungen (z.B. Leukämie o.ä.), Nerven- oder Gehirnerkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Polyneuropathie o.ä.), schwere Formen von Geisteskrankheiten (bipolare affektive, paranoide oder schizophrene Störungen, Morbus Alzheimer und andere schwere Demenzformen o.ä.), ein positiver HIV-Befund?

Ja
Nein

Nimmt der/die Partner*in regelmäßig Medikamente ein?

Ja
Nein

Entsteht bei dem/der Partner*in durch diese Sportart ein höheres Risiko?

Klettern, Klettersteig
Bouldern (Indoor)
Bouldern (Indoor, Outdoor)
Kajak
Rafting
Reiten
Tauchen
Kampfsportarten
Judo
Traditionelles Taekwondo
Mountainbike
Motorsport (Autocross, Motorcross, Ralleyfahren, Motorradfahren im Gelände)
Sonstiges

Sonstiges Sportart des/der Partner*in

Hat der/die Partner*in in den letzten 10 Jahren Verletzungen oder Unfälle erlitten?

Ja
Nein

Hat der/die Partner*in jemals für erlittene Unfälle Entschädigungen erhalten?

Ja
Nein

Bestehen bei dem/der Partner*in noch Unfallfolgen oder eine dauernde Invalidität?

Ja
Nein

Besteht bei dem/der Partner*in derzeit eine Arbeitsunfähigkeit oder wird eine Rente wegen Unfall oder Krankheit bezogen?

Ja
Nein

Anzahl der Kinder

Name des 1. Kindes

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Adresse des 1. Kindes

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Adresse des 1. Kindes wie auf Seite 1

Geburtsdatum des 1. Kindes

Ist das 1. Kind bereits berufstätig?

Ja
Nein

Welchen Beruf übt das 1. Kind aus?

Name des/der Arbeitgeber*in des 1. Kindes

(je nach Anstalt gibt es für bestimmte Arbeitgeber*innen Sonderkonditionen)

Besteht oder bestand beim 1. Kind die beantragte Versicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen?

Ja
Nein

Bestehen oder bestanden beim 1. Kind schwerwiegende Krankheiten oder chronische Erkrankungen, Verletzungen bzw. sonstige Anomalien wie Erkrankungen des Herzens oder der Gefäße, Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle, Erkrankungen der Wirbelsäule oder des Rückenmarks, akute Bandscheibenvorfälle mit (geplanter) Operation, Diabetes, Morbus Bechterew, Gelähmtheit, bösartige Blut- oder Knochenerkrankungen (z.B. Leukämie o.ä.), Nerven- oder Gehirnerkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Polyneuropathie o.ä.), schwere Formen von Geisteskrankheiten (bipolare affektive, paranoide oder schizophrene Störungen, Morbus Alzheimer und andere schwere Demenzformen o.ä.), ein positiver HIV-Befund?

Ja
Nein

Nimmt das 1. Kind regelmäßig Medikamente ein?

Ja
Nein

Entsteht beim 1. Kind durch diese Sportart ein höheres Risiko?

Klettern, Klettersteig
Bouldern (Indoor)
Bouldern (Indoor, Outdoor)
Kajak
Rafting
Reiten
Tauchen
Kampfsportarten
Judo
Traditionelles Taekwondo
Mountainbike
Motorsport (Autocross, Motorcross, Ralleyfahren, Motorradfahren im Gelände)
Sonstiges

Sonstige Sportart des 1. Kindes

Hat das 1. Kind in den letzten 10 Jahren Verletzungen oder Unfälle erlitten?

Ja
Nein

Hat das 1. Kind jemals für erlittene Unfälle Entschädigungen erhalten?

Ja
Nein

Bestehen beim 1. Kind noch Unfallfolgen oder eine dauernde Invalidität?

Ja
Nein

Besteht bei dem 1. Kind derzeit eine Arbeitsunfähigkeit oder wird eine Rente wegen Unfall oder Krankheit bezogen?

Ja
Nein

Name des 2.Kindes

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Adresse des 2. Kindes

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Adresse des 2. Kindes wie auf Seite 1

Geburtsdatum des 2. Kindes

Ist das 2. Kind bereits berufstätig?

Ja
Nein

Welchen Beruf übt das 2. Kind aus?

Name des/der Arbeitgeber*in des 2. Kindes

(je nach Anstalt gibt es für bestimmte Arbeitgeber*innen Sonderkonditionen)

Besteht oder bestand beim 2. Kind die beantragte Versicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen?

Ja
Nein

Bestehen oder bestanden beim 2. Kind schwerwiegende Krankheiten oder chronische Erkrankungen, Verletzungen bzw. sonstige Anomalien wie Erkrankungen des Herzens oder der Gefäße, Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle, Erkrankungen der Wirbelsäule oder des Rückenmarks, akute Bandscheibenvorfälle mit (geplanter) Operation, Diabetes, Morbus Bechterew, Gelähmtheit, bösartige Blut- oder Knochenerkrankungen (z.B. Leukämie o.ä.), Nerven- oder Gehirnerkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Polyneuropathie o.ä.), schwere Formen von Geisteskrankheiten (bipolare affektive, paranoide oder schizophrene Störungen, Morbus Alzheimer und andere schwere Demenzformen o.ä.), ein positiver HIV-Befund?

Ja
Nein

Nimmt das 2. Kind regelmäßig Medikamente ein?

Ja
Nein

Entsteht beim 2. Kind durch diese Sportart ein höheres Risiko?

Klettern, Klettersteig
Bouldern (Indoor)
Bouldern (Indoor, Outdoor)
Kajak
Rafting
Reiten
Tauchen
Kampfsportarten
Judo
Traditionelles Taekwondo
Mountainbike
Motorsport (Autocross, Motorcross, Ralleyfahren, Motorradfahren im Gelände)
Sonstiges

Sonstige Sportart des 2. Kindes

Hat das 2. Kind in den letzten 10 Jahren Verletzungen oder Unfälle erlitten?

Ja
Nein

Hat das 2. Kind jemals für erlittene Unfälle Entschädigungen erhalten?

Ja
Nein

Bestehen beim 2. Kind noch Unfallfolgen oder eine dauernde Invalidität?

Ja
Nein

Besteht bei dem 2. Kind derzeit eine Arbeitsunfähigkeit oder wird eine Rente wegen Unfall oder Krankheit bezogen?

Ja
Nein

Name des 3.Kindes

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Adresse des 3. Kindes

Address Line 1

Address Line 2

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State / Province / Region

Postal Code

Adresse des 3. Kindes wie auf Seite 1

Geburtsdatum des 3. Kindes

Ist das 3. Kind bereits berufstätig?

Ja
Nein

Welchen Beruf übt das 3. Kind aus?

Name des/der Arbeitgeber*in des 3. Kindes

(je nach Anstalt gibt es für bestimmte Arbeitgeber*innen Sonderkonditionen)

Besteht oder bestand beim 3. Kind die beantragte Versicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen?

Ja
Nein

Bestehen oder bestanden beim 3. Kind schwerwiegende Krankheiten oder chronische Erkrankungen, Verletzungen bzw. sonstige Anomalien wie Erkrankungen des Herzens oder der Gefäße, Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle, Erkrankungen der Wirbelsäule oder des Rückenmarks, akute Bandscheibenvorfälle mit (geplanter) Operation, Diabetes, Morbus Bechterew, Gelähmtheit, bösartige Blut- oder Knochenerkrankungen (z.B. Leukämie o.ä.), Nerven- oder Gehirnerkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Polyneuropathie o.ä.), schwere Formen von Geisteskrankheiten (bipolare affektive, paranoide oder schizophrene Störungen, Morbus Alzheimer und andere schwere Demenzformen o.ä.), ein positiver HIV-Befund?

Ja
Nein

Nimmt das 3. Kind regelmäßig Medikamente ein?

Ja
Nein

Entsteht beim 3. Kind durch diese Sportart ein höheres Risiko?

Klettern, Klettersteig
Bouldern (Indoor)
Bouldern (Indoor, Outdoor)
Kajak
Rafting
Reiten
Tauchen
Kampfsportarten
Judo
Traditionelles Taekwondo
Mountainbike
Motorsport (Autocross, Motorcross, Ralleyfahren, Motorradfahren im Gelände)
Sonstiges

Sonstige Sportart des 3. Kindes

Hat das 3. Kind in den letzten 10 Jahren Verletzungen oder Unfälle erlitten?

Ja
Nein

Hat das 3. Kind jemals für erlittene Unfälle Entschädigungen erhalten?

Ja
Nein

Bestehen beim 3. Kind noch Unfallfolgen oder eine dauernde Invalidität?

Ja
Nein

Besteht bei dem 3. Kind derzeit eine Arbeitsunfähigkeit oder wird eine Rente wegen Unfall oder Krankheit bezogen?

Ja
Nein

Name des 4.Kindes

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Adresse des 4. Kindes

Address Line 1

Address Line 2

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State / Province / Region

Postal Code

Adresse des 4. Kindes wie auf Seite 1

Geburtsdatum des 4. Kindes

Ist das 4. Kind bereits berufstätig?

Ja
Nein

Welchen Beruf übt das 4. Kind aus?

Name des/der Arbeitgeber*in des 4. Kindes

(je nach Anstalt gibt es für bestimmte Arbeitgeber*innen Sonderkonditionen)

Besteht oder bestand beim 4. Kind die beantragte Versicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen?

Ja
Nein

Bestehen oder bestanden beim 4. Kind schwerwiegende Krankheiten oder chronische Erkrankungen, Verletzungen bzw. sonstige Anomalien wie Erkrankungen des Herzens oder der Gefäße, Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle, Erkrankungen der Wirbelsäule oder des Rückenmarks, akute Bandscheibenvorfälle mit (geplanter) Operation, Diabetes, Morbus Bechterew, Gelähmtheit, bösartige Blut- oder Knochenerkrankungen (z.B. Leukämie o.ä.), Nerven- oder Gehirnerkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Polyneuropathie o.ä.), schwere Formen von Geisteskrankheiten (bipolare affektive, paranoide oder schizophrene Störungen, Morbus Alzheimer und andere schwere Demenzformen o.ä.), ein positiver HIV-Befund?

Ja
Nein

Nimmt das 4. Kind regelmäßig Medikamente ein?

Ja
Nein

Entsteht beim 4. Kind durch diese Sportart ein höheres Risiko?

Klettern, Klettersteig
Bouldern (Indoor)
Bouldern (Indoor, Outdoor)
Kajak
Rafting
Reiten
Tauchen
Kampfsportarten
Judo
Traditionelles Taekwondo
Mountainbike
Motorsport (Autocross, Motorcross, Ralleyfahren, Motorradfahren im Gelände)
Sonstiges

Sonstige Sportart des 4. Kindes

Hat das 4. Kind in den letzten 10 Jahren Verletzungen oder Unfälle erlitten?

Ja
Nein

Hat das 4. Kind jemals für erlittene Unfälle Entschädigungen erhalten?

Ja
Nein

Bestehen beim 4. Kind noch Unfallfolgen oder eine dauernde Invalidität?

Ja
Nein

Besteht bei dem 4. Kind derzeit eine Arbeitsunfähigkeit oder wird eine Rente wegen Unfall oder Krankheit bezogen?

Ja
Nein

Name des 5.Kindes

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Adresse des 5. Kindes

Address Line 1

Address Line 2

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State / Province / Region

Postal Code

Adresse des 5. Kindes wie auf Seite 1

Geburtsdatum des 5. Kindes

Ist das 5. Kind bereits berufstätig?

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Welchen Beruf übt das 5. Kind aus?

Name des/der Arbeitgeber*in des 5. Kindes

(je nach Anstalt gibt es für bestimmte Arbeitgeber*innen Sonderkonditionen)

Besteht oder bestand beim 5. Kind die beantragte Versicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen?

Ja
Nein

Bestehen oder bestanden beim 5. Kind schwerwiegende Krankheiten oder chronische Erkrankungen, Verletzungen bzw. sonstige Anomalien wie Erkrankungen des Herzens oder der Gefäße, Schwindel- oder Ohnmachtsanfälle, Erkrankungen der Wirbelsäule oder des Rückenmarks, akute Bandscheibenvorfälle mit (geplanter) Operation, Diabetes, Morbus Bechterew, Gelähmtheit, bösartige Blut- oder Knochenerkrankungen (z.B. Leukämie o.ä.), Nerven- oder Gehirnerkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Polyneuropathie o.ä.), schwere Formen von Geisteskrankheiten (bipolare affektive, paranoide oder schizophrene Störungen, Morbus Alzheimer und andere schwere Demenzformen o.ä.), ein positiver HIV-Befund?

Ja
Nein

Nimmt das 5. Kind regelmäßig Medikamente ein?

Ja
Nein

Entsteht beim 5. Kind durch diese Sportart ein höheres Risiko?

Klettern, Klettersteig
Bouldern (Indoor)
Bouldern (Indoor, Outdoor)
Kajak
Rafting
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Kampfsportarten
Judo
Traditionelles Taekwondo
Mountainbike
Motorsport (Autocross, Motorcross, Ralleyfahren, Motorradfahren im Gelände)
Sonstiges

Sonstige Sportart des 5. Kindes

Hat das 5. Kind in den letzten 10 Jahren Verletzungen oder Unfälle erlitten?

Ja
Nein

Hat das 5. Kind jemals für erlittene Unfälle Entschädigungen erhalten?

Ja
Nein

Bestehen beim 5. Kind noch Unfallfolgen oder eine dauernde Invalidität?

Ja
Nein

Besteht bei dem 5. Kind derzeit eine Arbeitsunfähigkeit oder wird eine Rente wegen Unfall oder Krankheit bezogen?

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