Antragsformular D&O-Versicherung

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Wer soll versichert sein?

Geschäftsführer*in als Privatperson
Unternehmen mit Organen (z.B. Geschäftsführer*in,…)

Gewünschte Versicherungssumme

100.000 €
250.000 €
500.000 €
1 Millon €
1,5 Million €
3 Million €
andere Versicherungssumme

Andere Versicherungssummer

Strafrechtschutz gewünscht?

Ja
Nein

Ausbildung/Studium/Weiterbildung (ggf. Kurzlebenslauf beifügen)

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Beruflicher Werdegang (Firmenname und Branche / Zeitraum / Stellenposition)

Firmenname inkl. Rechtsform (bitte geben Sie auch die Firmenbuchnummer bzw. GISA-Zahl an)

Zurzeit werden bei folgenden Unternehmen Mandate als Unternehmensleiter*in / Kontrolleur*in ausgeübt

Funktion im Unternehmen (Geschäftsführer, Vorstand, Beirat oder Aufsichtsrat)

Im Unternehmen tätig seit

Es besteht eine Alleinvertretungsvollmacht

Ja
Nein

Wie hoch ist die gesellschaftsrechtliche (auch indirekte) Beteiligung an dem Unternehmen

Wie hoch ist der Umsatz

Wie hoch ist die Bilanzsumme

Wie hoch ist die Anzahl der Mitarbeiter

Beginn und Ende des Geschäftsjahres

Besteht oder bestand sonst eine Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung?

Ja
Nein

Polizzennummer/Versicherungsscheinnummer

Name der Anstalt/Versicherers

Gekündigt durch

Versicherung
Versicherungsnehmer*in

Gekündigt zum

Kündigungsgrund

Wurden Sie oder das Unternehmen in dem Sie tätig sind / waren in den letzten 5 Jahren wegen Haftpflichtschäden im Rahmen der versicherten Tätigkeit in Anspruch genommen oder sind Umstände bekannt, die zu einer Inanspruchnahme führen können?

Ja
Nein

Nähere Erläuterung

Liegt ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens vor oder sind Eröffnungsgründe für ein Insolvenzverfahren (Überschuldung oder drohende Zahlungsunfähigkeit) bekannt?

Ja
Nein

Sollen Ansprüche nach § 25 Abs 3 Z 2 GmbHG und § 84 Abs 3 Z 6 AktG (Haftung für Zahlungen nach Zahlungsunfähigkeit oder Überschuldung) mitversichert werden? (Für diese Deckungserweiterung wird ein Zuschlag in Höhe von 10 % erhoben.)

Ja
Nein

Ist das Unternehmen börsennotiert?

Ja
Nein

Ist das Unternehmen Teil eines Konzerns?

Ja
Nein

Wurde binnen 3 Jahren ein Bestätigungsvermerk (vgl. § 268 UGB) nicht oder nur eingeschränkt erteilt?

Ja
Nein

Wurden die Vorschriften der DSGVO in den Unternehmen, in denen die Mandate ausgeübt werden, umgesetzt (z.B. Einhaltung der Datenschutzgrundsätze, Erlaubnistatbestände und Informationspflichten, Datenschutz-Folgeabschätzung, Anlage des Verzeichnisses der Verarbeitungstätigkeit, Dokumentation der Umsetzung, ggfs. Bestellung eines Datenschutzbeauftragten)?

Ja
Nein

Ist das Unternehmen jünger als 36 Monate?

Ja
Nein

Gewünschte Vertragsdauer-Beginn

Ablauf

Besteht Vorsteuerabzug?

Ja
Nein

Gewünschte Zahlweise

monatlich
vierteljährlich
halbjährlich
jährlich

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